A1. Ne sıklıkta panik atağı geçirdiniz?
(0)
Geçen hafta hiç panik atağı olmadı.
(1)
Geçen hafta içinde 1 panik atağı oldu.
(2)
Geçen hafta içinde 2-3 panik atağı oldu.
(3)
Geçen hafta içinde 4-6 panik atağı oldu.
(4)
Geçen hafta içinde 6’dan fazla panik atağı oldu.
A2. Geçen hafta içindeki panik ataklarınız ne şiddetteydi?
(0)
Panik atağı olmadı.
(1)
Ataklar çok az şiddetteydi.
(2)
Ataklar orta derecede şiddetliydi.
(3)
Ataklar epeyce şiddetliydi.
(4)
Ataklar çok şiddetliydi.
A3. Panik ataklarının her biri genellikle ne kadar sürüyordu?
(0)
Panik atağı olmadı.
(1)
1-10 dakika arası sürdü.
(2)
10 dakikadan çok 1 saatten az sürdü.
(3)
1 saatten çok 2 saatten az sürdü.
(4)
2 saatten daha uzun sürdü.
U. Ataklardan çoğu beklenen atak mıydı (yani korkulan durumlarda ortaya çıkan) yoksa beklenmedik anda (kendiliğinden) mi ortaya çıkıyordu?
(0)
Çoğunlukla beklenmedik.
(1)
Beklenmedikler beklenenlerden çok.
(2)
Bazısı beklendik, bazısı beklenmedik.
(3)
Beklenenler beklenmediklerden çok.
(4)
Çoğunlukla beklendik.
B1. Geçtiğimiz hafta panik atağı geçireceğiniz veya rahatsız olacağınızdan korkmanız nedeniyle belirli durumlardan kaçındınız mı?
(0)
Kaçınma yok (veya panik ataklarımın nerede ortaya çıkacağı belli olmuyor).
(1)
Oldukça nadir kaçındım.
(2)
Bazen kaçındım..
(3)
Sık sık kaçındım.
(4)
Her zaman kaçındım.
B2. Lütfen kaçındığınız durumları ya da birisi yanınızda değilken panik atağı geçirdiğiniz veya rahatsız olduğunuz durumları işaretleyin.
(1)
Uçaklar
(2)
Metro (yer altında)
(3)
Otobüs, trenler
(4)
Gemiler
(5)
Tiyatrolar, sinemalar
(6)
Süpermarketler
(7)
Kuyrukta beklemek
(8)
Konser salonları, stadyumlar
(9)
Parti ya da sosyal toplantılar
(10)
Kalabalıklar
(11)
Restoranlar
(12)
Müzeler
(13)
Asansörler
(14)
Kapalı yerler (tünel gibi)
(15)
Sınıflar, konferans salonları
(16)
Otomobile binmek veya sürmek (örn; trafik sıkışıkken)
(17)
Geniş salonlar
(18)
Sokakta yürümek
(19)
Tarlalar, geniş caddeler, avlular
(20)
Yüksek yerler
(21)
Köprülerden geçmek
(22)
Evden uzaklara gitmek
(23)
Evde tek başına kalmak
Diğer durumlar
(24)
(25)
(26)
B3. Kaçındığınız bu durumlar sizce ne kadar önemliydi?
(0)
Önemli değil (ya da kaçınma yok)
(1)
Çok az önemli
(2)
Orta derecede önemli
(3)
Epeyce önemli
(4)
Çok önemli
C1. Geçen hafta içinde panik atağı geçirmekten korkunuz oldu mu?
(0)
Hiçbir zaman korkum olmadı
(1)
Oldukça nadiren korktum
(2)
Bazen korktum
(3)
Sık sık korktum
(4)
Her zaman korktum
C2. Bu “korkudan korkmak” ne kadar şiddetliydi?
(0)
Yok
(1)
Çok az
(2)
Orta derecede
(3)
Epeyce
(4)
Çok şiddetli
D1. Geçen hafta içinde panik ataklarınız ya da agorafobinin aile ilişkilerinizde (eş, çocuklar vb) kısıtlanmaya ya da bozulmaya yol açtı mı?
(0)
Bozulma yok
(1)
Çok az bozulma oldu
(2)
Orta derecede bozulma oldu
(3)
Epeyce bozulma oldu
(4)
Çok şiddetli bozulma oldu
D2. Geçen hafta içinde panik ataklarınızın ya da agorafobinizin toplumsal yaşamınız veya boş zamanlarınızı değerlendirmenizde kısıtlamaya ya da bozulmaya (sinemaya veya bir arkadaş toplantısına gidememe gibi) yol açtı mı?
(0)
Bozulma yok
(1)
Çok az bozulma oldu
(2)
Orta derecede bozulma oldu
(3)
Epeyce bozulma oldu
(4)
Çok şiddetli bozulma oldu
D3. Geçen hafta içinde panik ataklarınız ya da agorafobinizin iş veya evdeki sorumluluklarınızı yerine getirmenizde kısıtlanma ya da bozulmaya yol açtı mı?
(0)
Bozulma yok
(1)
Çok az bozulma oldu
(2)
Orta derecede bozulma oldu
(3)
Epeyce bozulma oldu
(4)
Çok şiddetli bozulma oldu
E1. Geçen hafta içinde bunaltı belirtilerinizden ötürü zarar göreceğiniz (örn; kalp krizi geçirmek, yığılıp kalmak ya da yaralanmak) endişesini yaşadınız mı?
(0)
Yok
(1)
Çok az
(2)
Orta derecede
(3)
Epeyce
(4)
Çok şiddetli
E2. Doktorunuz sizin çarpıntı, baş dönmesi, karıncalanma, nefes alamama gibi belirtilerinizin ruhsal nedenli olduğunu söylediğinde onon yanlış düşündüğüne inandığınız oldu mu? Gerçek nedenin henüz adı konmamış bedensel bir durum olduğunu düşünür müsünüz?
(0)
Hiçbir zaman (daha çok ruhsal hastalıktır)
(1)
Oldukça nadir
(2)
Bazen
(3)
Sık sık
(4)
Her zaman (daha çok organik bir hastalıktır)
